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同窓会会員向け:入力画面

治療院ガイド掲載申請フォーム

治療院ガイドへの掲載(もしくは掲載内容の変更)を希望される場合は、以下のフォームより必要事項をご送信ください。黄色になっている項目は、公開される項目です。いただいた情報の掲載を必ず保証するものではなく、掲載内容の一部変更を行う場合があります。

ご送信いただいた時点で「掲載条件」に同意いただいたものとみなします。また、ご送信いただいた情報は、個人情報保護方針に則り、適切に管理いたします。


登録者(このフォームをご入力いただいている方)について

氏名(漢字)
氏名ふりがな
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卒業期 期生(半角英数字)
1期生以前や特別会員等の場合等は「0」と入力
メールアドレス
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連絡先電話番号
半角数字、記号はハイフン(-)のみ可

掲載する治療院について ※掲載したい情報のみ入力してください

治療院名
治療院名ふりがな
ひらがな
所在地 -

都道府県からマンションまで正確にお書きください。Google Mapsを利用した地図が掲載されますので、Google Maps上で正しく位置表示できる住所を推奨します。
在籍卒業生名
卒業期 期生(半角英数字)
1期生以前や特別会員等の場合等は「0」と入力
電話番号
半角数字、記号はハイフン(-)のみ可
メールアドレス
半角英数字
ホームページ
半角英数字
紹介文[治療院の概要]
(200字以内)

虚偽の内容、根拠に乏しいもの、当会の趣旨から逸脱しているもの、その他当ホームページ委員が不適切だと判断した表現は削除・変更させて頂く場合があります。なお、出張専門の場合はその旨明記の上、出張エリアを記載してください。
紹介文[治療院の詳細]
(300字以内)

虚偽の内容、根拠に乏しいもの、当会の趣旨から逸脱しているもの、その他当ホームページ委員が不適切だと判断した表現は削除・変更させて頂く場合があります。
【※この欄には、上の「紹介文[治療院の概要]」に書ききれなかった内容をお書きください】
交通アクセス
(100字以内)

電車もしくは自動車等でのアクセス方法をご記載ください。内容が過剰だったり、わかりにくい場合は編集させて頂く場合があります。例:●●線●●駅徒歩▲分
写真


5MB以内のJPEG形式のみ、最大3点。横長〜正方形の画像のみとし、横より縦の長い画像は不可。治療院の外観・室内風景・施術風景・治療院スタッフ・治療院ロゴ(もしくはこれらの組み合わせ)に限り掲載いたします。その他のもの(イラスト、ロゴ以外の文字の入った画像含む)は受け付けません。写真の枠線・縁および過剰な装飾があるものは掲載できません。

その他

事務局への連絡事項
再申請であり、治療院名が変わる場合は、変更前の治療院名を必ず明記してください。

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